近日在国家医保局成立以来第一次延伸到全国省市县三级医保系统的深化医疗保障制度改革培训班上，医保局最高领导的讲话透露了很多重要的信息，是医疗行业和医药制造工业必须关注的内容。

整体印象：医保目录调整的规矩要明确，地方三年之内要清理结束增补目录；医保支付标准将加大打击药品和高值耗材的价格虚高，是下一步的重点；快速推进DRGs等多种支付方式改革，全国信息化监管的体系是未来基金安全保证的关键。

两年的主要成绩是把药品的价格降下来了！

1、总结医保局成立以来重要的工作成绩是成功启动国家组织药品集中带量采购和使用试点，直击虚高药价的要害；创新药品目录谈判方式，将制度优势转化为实实在在的价格优势。美国政府也想了很多降药价的办法，如由联邦医保管理部门直接与企业谈判，也想和我国一样以量换价，但目前美国法律是禁止的。因为美国奉行的是“美元政治”，各种强大的利益集团能够游说掣肘阻挠，所以很难达到我们的降价效果。

2、医保局成立之后，对于“九龙治水”的问题得到初步的解决。国家医保局成立之前，医保制度存在严重的分割和缺失问题。制度分割体现在多个部门各管一块，系统和功能分设、独立运行，医保体系内部的沟通协调成本很高。制度缺失则在目录管理、战略购买、基金监管等方面尤为突出。两年来，医保局牢牢抓住制度建设这根主线，全面整合城乡居民基本医保制度，建立医保药品目录调整机制、健全基金监管体系。制度分割的问题已基本解决，制度缺失问题得到有效缓解。

3、医保局坚持系统集成、协同高效。推进集中带量采购过程中，通过强化定点医疗机构考核、医保资金结余留用、制定医保支付标准等一系列政策安排，既挤出药价水分、净化行业生态，又为医疗机构收支结构“腾笼换鸟”、理顺激励机制和医疗服务价格体系、改革医务人员薪酬制度酬制度创造了空间。

信息化孤岛和医保资金不平衡是问题关键！ 

目前医保局随着改革进入深水区，医保领域的不平衡、不充分的问题逐步凸显，已经成为制约医保改革发展的重要因素。一是不平衡。地区间筹资和待遇保障差距大，全国职工医保平均在职退休比降至2.78：1，7个省市低于2：1，居民医保筹资过于依赖财政。

2019年东部六省份的职工医保统筹基金累计结存就接近全国的六成，但东北三省的累计结存还不到全国的二十分之一。门诊与住院间保障差距较大，居民医保不少参保人的门诊负担较重。

二是不充分。重特大疾病医保和救助制度存在短板，托底保障功能不足。医保信息化标准化程度低，语言互不畅通、信息“孤岛”林立，在费用监管、经办服务等方面力不从心。

 医保基金安全风险仍然存在

1、更长远来看，我国各类慢性病发病率居高不下。高血压、高血糖、高血脂病患总数超过44亿，每年新发癌症病例超过380万，慢性病医疗费用社会负担重。新设备、新技术、新药品不断应用于临床医学，也会极大刺激医疗消费的增长。

2、基金监管形势严峻。长期以来，对医保基金监管失之于宽、失之于软，形成了三只“黑手”。首先是欺诈骗保，早已呈现多发频发态势。部分医院将违法违规所得视为集体福利，套取基金已成为习惯。（2019年，全国各级医保部门共追缴医保基金115.56亿元，其中国家医保局组织的飞行检查涉及大型三甲公立医院22.26亿元，占19%）

3、药品耗材价格虚高，这是吞噬医保基金的一大块。据统计，药品的终端平均价格一般是生产成本的几十倍以上，大量的价格水分隐藏在药品流通的各个环节，很多都变成灰色收入。

4、各方利益错综复杂。目录调整剔除“神药”、带量采购迫使行业转型、打击骗保让一些人吃不到“唐僧肉”，等等。去年“4+7”试点落地前，部分利益集团和医药行业协会以各种方式上书、发声，质疑阻挠改革。近期，又有少数企业和媒体以疫情影响发展和就业为理由，要求暂缓药品带量采购改革。

加强监管和医保支付是工作重点

1、要聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术，完善医保目录、协议、结算管理，实施更有效率的医保支付，更好保障参保人员权益，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。

2、健全严密有力的基金监管机制，这是看住管好群众“保命钱”的核心。建立健保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，建立健全医疗保障信用管理体系，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。

3、要充分发挥集中带量采购、目录准入谈判、支付方式改革、医疗服务价格改革等在深化医药服务供给侧改革中的引领作用，推进医保、医疗、医药联动改革系统集成，加强政策和管理协同，保障群众获得优质实惠的医药服务。

 改革职工医保个人账户

1、逐步将个人账户承担的门诊保障功能转换成由统筹基金来承担，开展普通门诊统筹，把门诊常见病和多发病纳入报销范围，通过社会共济提高门诊保障能力，解决“有病不够花，没病用不了”问题。

2、提升使用效率。截至2019年底，个人账户累计结余8277亿元，占职工医保基金结余38.3%。调整单位缴费划入个人账户的办法，进一步做大统筹基金体量，使有需要的人群获得更多共济保障。目前，我们正在完善个人账户改革方案，拟先从单位缴费划转个人账户部分改起，同步建立普通门诊保障机制。改革将在解决问题的同时力求稳妥，对退休职工等有所照顾，确保整体提高保障水平。

 地方政策三年内清理结束

1、各省、各统筹区要对照现有法规规章和规范性文件，着手做好制度和政策摸底工作，看有哪些是与中央精神相违背的、存在问题的，现在就要着手考虑怎么办？要在3年过渡期内做好政策衔接。

2、不能再有新的突破权限的增量，不能赶在文件出台前变着法子做“花样”文章。这既是制度管理的需要，也是政治规矩。全国是一盘棋，地方有自己的权限，但决不能突破自己的权限乱下棋，成为反面典型。各省也要规范对各统筹区的管理，省内也是一盘棋。

目录、支付和监管仍需完善

1、目录管理是医保支付的核心，目前调整周期过长、时间不固定，尚未实现常态化、动态化、科学客观的药品评价机制和调整机制。一些临床价值不高、疗效不确切，在国际上应用较少，在我国却滥用明显的“神药”进得多、出得少，吞噬了大量医保基金。各省自行增补的药品高度分散，很多“神药”或者性价比不高的“地产”药品进入了省级目录。诊疗项目和耗材目录管理缺失。每年仅公立医疗机构使用的单独收费的医用耗材支出就超过3700亿元。《基本医疗保险用药管理暂行办法》近期印发。明确科学评价、有进有出、定期调整，同时利用谈判、集采等方式引导药品价格回归合理。着手建立完善高值医用耗材、诊疗项目目录。

2、国家层面将重点研究医保支付标准的制定调整规则，将医保支付标准作为细化目录管理的重要举措。新准入目录的药品及耗材将通过谈判、集采等方式同步制定支付标准。原目录内的药品，由国家或各地在几年内全面制定支付标准。各地要做好新版国家药品目录的执行，特别是谈判药品的落地工作。要加快制定省级增补品种的3年消化方案，于今年6月底前将国家重点监控品种剔除出目录，并确保完成完成第一年至少40%的消化目标。对于少数省份仍然突破政策自行调整目录的，国家医保局将严肃处理。

3、深化支付方式改革。国家医保局成立后，启动DRG付费国家试点，确定了30个城市DRG付费国家试点城市，形成了CHS-DRG分组与付费技术规范和分组方案，此外积极推进基于大数据的按病种分值付费，使支付方式改革有了更新的内涵、更广的空间。尽管从统筹区数量上看，实行以病种付费为主的多元复合式医保支付方式的统筹区占了多数，但是从资金总量上看，以传统的按项目付费为主的方式还是主流，达到70%左右。因此，深入推进支付方式改革依然任重道远。

基金监管要加强信息化和创新 

1、飞行检查已经成为“斩妖除魔”的利剑，发挥了很大的震慑作用，要进一步规范检查流程，最大程度发挥飞检的潜力。推行日常巡查、专项检查、重点检查、专家审查相结合的多形式检查制度。

2、用信息化管，建立以大数据为依托的全方位、全流程、全环节的智能监控机制；用信用管，充分发挥“信用”的激励约束作用，实施守信激励、失信惩戒。建立健全信息披露制度，依法依规向社会公开定点医疗机构医药费用、病种费用、费用结构、监督检查及惩戒等信息。将常见病、慢性病“互联网+”复诊服务费用纳入医保支付范围，对高血压、糖尿病患者支持实施长处方政策。

全面推进带量采购

1、推进药品集中带量采购和使用是药品采购机制的重大改革。这些年来，我国药品“高价格、高回扣”的问题突出，导致医药行业畸形发展。原有药品招标采购制度存在“只招不采，量价脱钩”的重大缺陷，要么药品价格虚高，带金销售泛滥；要么降价后，中标药品消失了。

2、各地按照集中带量采购的基本原则积极探索，在非过评药品和高值医用耗材方面开展带量采购，形成了上下联动、星火燎原的局面。集中带量采购释放了机构改革的巨大红利。一是减轻群众用药负担，提升用药质量水平。两批国家组织药品集采的57个中选药品费用从427亿元降低到83亿元，节约费用344亿元，其中降价效应180亿元、替代效应164亿元。

3、“4+7”试点地区群众使用一致性评价仿制药和原研药等高质量药品的比例，从原来的50%提高到了90%以上。

4、净化药品流通环境，推动产业高质量发展。将同等质量水平的药品放在同一平台上公平竞争，竞争结果直接与销量挂钩，将过去企业跑医院的间接竞争转变为阳光下直接的价格竞争，真实成本得到显现，促使价格回归合理水平。

5、企业逐步放弃原来灰色的营销模式，转而关注产品质量和成本控制，促进了医药产业高质量健康发展。以糖尿病患者常吃的拜糖平为例，集采后价格从61.2元下降到5.4元，患者每年可节约药费1800元。疫情期间虽人员流动等受到一定影响，但中选企业不再需要额外的市场营销，更不必前往各大医院公关，只需按承诺采购量生产出合格产品即可。今后，集中带量采购将逐步实现运作常态化、政策标准化、操作规范化、队伍专业化。今年重点做好以下工作：一是落实好第二批国家集采结果，使人民群众充分受益，并继续以集采订单推动企业复工复产。各地要继续加强组织、做好监测。二是开展国家高值医用耗材集中采购。三是按常态化触发机制，近期启动第三批国家组织药品集中采购。  

 加快价格改革步伐

1、以创新为核心，推动“互联网+”发展。疫情对产业发展既是挑战也是机遇，一些传统行业受到冲击，而在线消费、医疗健康等新兴产业展现出强大潜力。疫情期间，“互联网+”医疗备受关注，势头强劲。湖北建立省级互联网医保服务平台，打通处方流转、在线医保结算、配送药品到家渠道。武汉市每月的电子处方结算配送超过1.6万单。“互联网+”医疗是新兴事物，不能一味地采取“堵”或“拖”的措施，而要多想“疏”的办法。我们要顺应形势发展，大力支持“互联网+”发展，释放新技术、新方式的潜力，方便群众远程高效就医问诊，提高基金使用效率。

 2、医保信息化建设是各项改革的重要支撑，要高起点推进，年底前完成应用系统部署实施。要坚持协作联动，加强与大数据部门、发改委、人社、财政等部门的联系。

3、推进医疗服务价格改革。社会上特别是医疗界普遍认为医疗服务价格比价关系不合理、部分项目体现技术劳务价值不充分。另一方面，医疗服务调价非常敏感，关系到患者和医保的支出、物价总水平的指标变化、社会对宏观经济形势的判断，关系社会稳定。

来源：春峰画雨