完善的医疗体系 精益理论管理

2018年12月6日至2019年3月1日，我有幸参加了赴意大利锡耶纳大学医院的研修学习，非常感谢陕西省国际医学交流促进会（SIMEA)合作单位北京华通国康公益基金会为我们提供了这样的学习平台，感谢锡耶纳大学医院的精心安排，同时也感谢商丘市第一人民医院领导的大力支持，使我很顺利的完成了在国外的学习，通过三个月的学习，开阔了视野，更新了理念，结交了朋友，收获了知识。现汇报如下：

一、意大利锡耶纳大学医院概况：

锡耶纳大学是世界上建校最早的四所大学之一，创建于1240年，锡耶纳大学医院原名圣玛利亚医院，始建于1029年，距今有着990年的历史，位于意大利中部托斯卡纳大区的锡耶纳省省会锡耶纳市，坐落在锡耶纳古城郊外的一个小山丘上。锡耶纳大学医院（相当于国内三级甲等医院）占地152.22平方千米，职工约3000人，636张日夜住院床位、72张日住院床位、37张急诊急救观察床位和16张新生儿重症暖箱。锡耶纳大学医院在神经科、心肺移植、皮肤科、神经放射、肿瘤免疫治疗、急危重重症新生儿监护、急诊急救等方面独具特色。其中心脏外科、免疫科、儿科、器官移植、风湿科等一直走在欧洲、乃至世界的前列。锡耶纳大学医院由于建设时间先后不同，目前由7栋不同色彩的主楼组成，坐落于座小山丘上。各个临床科室分布于不同的楼区，每栋楼之间相互关联。为了方便患者出入及辨认，医院大厅除了设有咨询台外，还在大厅的地板走廊上画有7条不同色彩的地标线条，引导惠者通往各个楼区及相关科室，简单醒目易于辨认，只要按线条的颜色和指示方向，就可以轻松的到达目的地。医院的整体环境非常整洁明亮舒适，无论是在候诊大厅、门诊还是在住院病房的各个角落，儿乎见不到嘈杂和拥挤。充分体现了对患者人性化及细致化管理。在们中国医生的眼里，锡耶纳大学医院其实挺小：它覆盖的锡耶纳省总共就25万人，锡耶纳市区为5万人口，但就这么一个医院，却出了不少“大牌“的医生：达芬奇机器人手术的鼻祖：Pror. Giulianotti出自锡耶纳医院下属的格罗塞托地方医院，他创办的国际机器人培训学校，请养了一批机器人外科手术的医生。神经科主任Prof. Antonio Federico为欧洲神经病学前任主席(Fresident of thadturigean Mcnden of Seurslogy) 目前为欧洲神经病学学术主席。耳外及头倾外科主任Prof. Franco Trabaizini是欧洲耳外和神经耳外科主席(Prealdent of the European Academy of Otologyand Neuro-Otology).Prof.MicheleMaio是欧洲肿瘤免疫治疗学科的主席。

医院的器官移植学科、成人和小儿神经外科、肿瘤、小儿神经精神病学、颅底外科以及重症医学等学科在意大利名列前茅。最引人注目的是，锡耶纳大学医院还是达芬奇机器人的发源地，并拥有欧洲最好的心脏移植中心与视网膜母细胞瘤治疗中心。每年吸引了很多世界各地的疑难患者来院求医。
 

二、完善的国家医疗体系

1、意大利医疗保健体系分国家、大区和地方三个层次。国家赋予大区卫生署以高度的行政、财政主权；国家卫生部仅保留有限的监督控制权，以确保在全国开展较为统一的基本医疗服务。意大利实行全民免费医疗（住院全免，门诊需支付挂号费。牙科和整形科自费，部分大区牙科只需支付挂号费。）国家按人均拨付，如有缺口各大区自行补齐，如果各医疗局或大学医院不能够维持收支平衡，负责人会被严格问责。尽管各地医疗水平不均衡，居民可自由选择就医地点，可选择在户籍以外地区就医。因此，即使在免费医疗的意大利，医院之间也存在着竞争关系，服务质量好，就会有更多的资金流入，从而有利于医院进步发展。 由于近几年意大利及欧盟经济并不景气，日益增加的医疗支出给意大利政府造成了巨大压力，意大利政府要求各大区通过科学规划、内部挖潜等措施来保正医疗服务的高质量。

2、意大利的单病种付费制度(DRGs)已经相当成熟，很多疾病诊疗都有其诊疗路径，井必须严格按照临床路径进行操作。特别是有多种疾病的患者就医时，有专业软件计算每个患者的单病种付费额度，非常科学有效。据其多年经验，实施临床路径管理，医疗行为得到规范，医疗纠纷明显减少。科学的路径既保证医疗安全质量，也可以降低风险，同时还能极大降低患者对医疗服务的质疑。国家对疾病的临床路径有费用设定，必须进行严格的成本控制，如果某医疗机构哪项医疗费用持续超标，超出部分费用将由医疗机构自理，甚至政府可能会取消该机构该项医疗服务而由其他医疗机构替代，这样的制度给各大区之间引入良性竞争，促进了各大区的医疗发展。    

3、意大利的初级医疗保健服务及社区 卫生服务主要由家庭医生承担。后者受雇于地方医疗局，在地方级的医疗保健局的辖区内工作。家庭医生负责包括诊断、治疗、家庭护理、康复以及预防、健康促进和健康教育活动等，还负责注射疫苗，肿瘤筛查，心理辅导等多方面的工作，服务免费。每个家庭医生名下注册的患者最多不超过1500人，儿科医生不超过100人。患者可以选择医生，而医生不可以拒绝患者。通常情况下，一个家庭医生往往负责某家族几代人的医疗， 对其家族病史、生活环境、生活习惯甚至社会地位、经济状况等都非常了解，可以说每个家庭医生都是其服务公民的朋友，医惠关系无比融洽，服务质量自然也较高。公民身体不适时首先就诊于家庭医生诊所，在这里可进行相关的检查诊疗，如需进步诊治， 家庭医生会预约专科医生，出用开检查电请，患者凭此中请单直接去医院检查，待检查结果出来后再找专科医生，从而简化了就诊程序，提高了工作效率。    

  4、在意大利，预防重于治疗的理念渗透到各级医疗部门和普通居民，从疫苗的拨种和肿瘤筛查的力度上可以充分体现出来，在各级医疗机构内设置与肿瘤相关的服务场所和接收站，形成肿瘤诊治网络，由大区肿瘤协会统一管理。每个居民均有健康档案，定期进行相关肿瘤的筛查，医院会定期通知相应年龄段居民进行检查。以乳腺癌为例，45~ 50岁每两年检查1次， 50 -69 岁每年检查1次， 检查项目有乳腺B超销靶拍片及三维立体定向活检等，医院配有流动筛查车，可直接去居民家里检查。相关的血液检验也可由家庭医生为适龄人群抽血后送去医院化验，居民无需专门去医院采血。统计数据表明，意大利住院病人数及床位使用率呈逐年递减的趋势。锡耶纳大学医学院现从1500床位逐步减少至667床位，人员分流到康复医院或中心，有效调整和合理配置了医疗资源。究其原因是初级医疗保健，社区医疗得到进一步发展，住院管理得到进一步加强。     

三、高效的“精益理论管理”（Lean thinking）模式
1、优化的院前管理
院前管理的目的是降低患者的住院天数，意大利通常将手术分为门诊手术、日间手术、及住院主要手术、复杂手术等四个等级，所有检查项目均在一天之内完成，住院前管理中心会根据时间顺序给与最优化的择期手术安排，如果患者需要更换手术时间，管理中心会会撤销他的术前检查；如果所有术前检查和术前准备均已完成，但患者拒绝手术或变更医院，所有准备所产生的费用一律由患者自付。

2、严格的住院管理     
住院分急诊入院和流动性入院两种途径，两者必须有家庭医生、专科医生或118急救中心的值班医生确诊后的住院处方，住院手续由院前预住院管理中心的护士长根据各专科住院床位情况进行安排。常规和日住院的术前检查都集中在预住院中心完成，结果发送到相关住院的科室。“日住院”就是在院时间不超过12小时，还有“日间服务”，也称“日手术”，一般是上午入下午出，或者是下午入，次日早出。这样缩短了住院时间，节省了医疗资源。

3、先进的信息化管理   
 意大利医疗机构建立了先进而又完善的信息系统，先进的信息管理让急救体系网络畅通高效，畅通的信息渠道又有利于医疗质量的实时控制，将检查中中发现问题及时上传各级管理部门研究解决，便于各个职能部门的联系，更好地服务于医疗质量管理，大大地提高了质量管理的效率。还有患着自从在家庭医生处登记后，所有的健康治疗档案随时随地均可从网络中直找调阅等，先进的信息化管理也充分体现了精准高效。
四、健全的医疗卫生制度。     
  意大利有着健全的医疗卫生制度，他们按照国家卫生制度的要求，紧密结合医院自身实际，制定医院发展中长远规划，以更好地服务于国民健康。

1、全民医保制度     
从医疗保障制度体系设计上，坚持医疗保障是每个公民的基本权益的原则，国家不仅惠及所有社会成员，即使是外国公民，只要在当地工作或学习，都要按制度要求参加医疗保险，参保后均享受到同本国公民同样的待遇，体现了公平、公正和权益保证。同时在制度上充分考虑本国的经济发展情况，各省、各大区在制定本地区政策时，根据地区之间经济发展的差异状况，规定本省、本地区医保支付的范围，从制度上杜绝浪费医保资金和医疗资源的现象，逐步减轻政府的经济负担。无论参加任何的医疗保险，首诊在社区家庭医生，就是到药店购药也要有社区医生的签字处方。在制度和管理上向社区倾斜，起到守门人的作用。此外，政府还大力倡导鼓励国民有规律地进行体检，做到疾病的早期发现和早期治疗，以节省医疗费用。

2、标准化管理制度     
在医疗机构准入、提供服务项目、医保管理和服务价格等方面均有非常详细的规章制度要求。各方都要在制度框架下开展服务。药品和服务价格明确由卫生部负责统制订， 设立专门机构核算药品和服务生产、销售成本，再由各方代表谈判确定，医疗费用支付标准也由各方代表共同商定。对急诊的要求也非常严格，不允许病人随意去医疗机构看急诊。病人即使到医院去看急诊，也要视病情而定，急诊科一般根据患者的病情严重程度和急缓情况将就诊者分成五个等级，按红、黄、绿、蓝、白五种颜色的号依次诊治。没有预约又不是急诊的(红、黄、绿号),所有费用都由自己承担。通过首诊家庭医生和预约制度，既节省了国家的财力资源，也减轻了专科医生的负担，让专科医生有更多的时间、更大的耐心去沟通需要帮助的人群。意大利的许多公民患有普通疾病时会选择适合自已疾病的医院，而不是盲目涌向大医院。

3、质量管理制度     
对医院实施全面质量管理，分为3个层次:最高层是在全院推动:中间层是针对某个科室来推动:最低层是面对某个工作项目来推动。依照PDCA循环医院管理的概念，能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，在质量管理中得到了广泛应用。对于没有解决的问题，应提给下一个PDCA循环中去解决。如此循环往复，医疗质量管理不断得以提高。

4、临床路径管理制度    
很多疾病诊疗都有其诊疗路径，并必须严格按照临床路径进行操作。实施临床路径管理，医疗行为得到规范，医疗纠纷明显减少。临床路径作为全新的以患者为中心的医疗服务模式，其在临床上应用的范围正日益扩大。从急症工作到常规护理工作，从成人到新生儿，其实施病例范围也逐渐扩大，病种已经不再局限于外科手术惠者，而是从急性病向慢性病、从外科向内科、从院内医疗服务向社区医疗服务护展。科学的路径既保证医疗安全质量，也可以降低风险，同时还能极大降低患者对医疗服务的质疑。

5、老年病、慢病管理制度 
老龄化现象是世界各国政府都要面对的最为棘手的问题。2013年意大利公民预期寿命女性为84.5岁，男性为79.4岁，位居世界第一，一些慢性病的老年患者，常常伴有很多并发症，在区域性中心医院住不进去，社区医疗服务又不能解决问题，而且老年患者住院时间长，床位周转慢，医疗费用也高。意大利政府将老年病和康复治疗作为专项服务，减少综合性医院的床位和人员，增加老年病护理院和康复医院的数量与规模。1999年到2014年统计数据表明，意大利住院病人数及床位使用率呈逐年递减的趋势，锡耶纳大学医院从1500张床位逐步减少至667张床位，人员分流到康复医院或中心，有效调整和合理配置了医疗资源。

6、完善的急诊抢救体系     
意大利具有完善的急诊急救医疗服务体系，其突出特点是急救指挥中心的分级调度及高效的院前急救水平。118为意大利急救呼叫号，而且具有完备的陆、海、空三级急救网络，高度信息化的调度中心，每个操台前均有四台电脑，分别显示雷达定位、意大利地图、电话显示器及患者病情基本信息，负责接听急救电话的工作人员是五年制本科以上的护理人员，经过初步判断后由系统作出重要标注，会根据患者打电话所在位置及病情轻协调最近的救护车及急救通道。其理念是将医院带到患者身边，而不是简单的将患者带到医院。急救服务必须在3分钟之内出发，30分钟内返送医院。在救护车上和直升机上都配有相关的设备如便携式B超机，心电图机等，在救护途中就可以把辅助检查结果传送到急救中心的医生，负责从网络电脑上阅读井分析诊断，并及时联系沟通院内急教中心的医护人员做好院内急救准备。

五、以人为本的服务机制    
 意大利医疗保健服务活动中的人文关怀首先体现在对患者的人性化服务上，同时也不乏对医护人员的人性化关怀。
1、医院建设所体现的人文关怀     
锡耶纳大学医院由7栋不同色彩的主楼组成，坐落于座小山丘上。各个临床科室分布于不同的楼区，每栋楼间相互关联，但又分别设有候诊门诊、住院部、检察室、手术室等，方便患者就诊。为了方便患者出入及辨认，医院大厅除了设有咨询台外，还在大厅的地板走廊上画有7条不同色彩的地标线条，引导患者通往各个楼区及关科室，简单醒目易于辨认，即便是你第一次来到该医院，只要按线条的颜色和指示方向，就可以轻松的到达目的地。医院的整体环境非常整洁明亮舒适，无论是在候诊大厅、门诊还是在住院病房的各个角落，几乎见不到嘈杂和拥挤，患者在手术快结束的时候，铺好的整洁麻醉床会被很细心的预先用暖风机烘暖，在为患者换好药后，有时候会画个笑脸或心脏，传达一份关爱和祝福，充分体现了对患者人性化及细致化管理。

2、特殊服务对象的人文关怀
为充分体现如对手术后的疼痛、癌症的疼痛、分娩的疼痛、儿科各种操作引起疼痛的人文关怀，意大利于2001年出台了关于设立《无痛医院》的决定(149号文件) 。于2010年3月15日 从法律层面出台了《被授权可给予各种姑息治疗和疼痛治疗的措施》(38号文件) ，文件规定须对各种疼痛进行评估、诊断，并针对疼痛的性质、急慢性程度采取物理、心理、药物、康复、仪器等不同的治疗方法，达到缓解和消除疼痛的目的，并防止和减少药物镇痛的副作用，提高生活质量，给患者及其家庭予以帮助。

3、充分尊重儿童权益的人文关怀
这种关怀上升到国家的层面上.为保护患儿在住院期间一定要享受到与正常生活中所享受到的一些权益， 意大利制定有《住院患儿的权益保护法》，其主要内容包括:患儿住院期间必须有父母带薪陪同；住院期间，各种诊疗不能让患儿感到疼痛、恐惧，避免使用任何措施限制自由；住院期间孩子的连续学习的权利和维持伙伴关系的权利:必须是对儿童友好的心理环境和生理环境；必须住儿科病房；必须享受与患儿相适应的家庭护理；必须与家长一起参与医患沟通(对有认知年龄的患儿) ；必须是最好最专业的治疗等。在佛罗伦萨大学儿童医院及锡耶那大学医院儿科参观时，这种人文关怀无处不在，让我感同身受。整个医院及科室的设计、配置、病房布局，都充分考虑到儿童的心理特点。乐园式的建筑风格，明快的多变色彩，创意的各色墙画，舒适的各种游乐场，无处不体现着对儿童患者的关爱。医院还根据不同年龄阶段的儿童设置了不同的娱乐室，图书室、电脑室、小画室、快乐的小饭厅、植物养殖园等等，并且有经过培训的专业老师陪伴玩乐，以保证孩子们的安全。医院儿科还设置有教室根据不同年龄的小患者，聘请有专业老师补回住院期间掉下的课程，同时志愿者的小丑医生、小乐团定期来病房逗乐患儿，减轻患儿的病痛，带给患儿更多欢乐。医院还设有玩偶医院，让小患者参与医护人员的诊治过程。让小患者当医生、护士，玩具娃娃充当患者，玩耍中扮演角色，减少患儿的心里恐惧，以便在诊疗中能不加限制自由地配合医生的治疗操作。另外医护人员卡通图案的工作衣也是减轻了孩子们与工作人员交流沟通的障碍，以上都是值得我们学习借鉴的地方。

4、对医护人员的人文关怀
在心脏外科监护室里，我发现有小小的音响，原来是专门为医生护士播放音乐准备的！在手术室我也发现医生可以一边播放着自己喜欢的音乐，一边做手术，心情愉悦，工作也愉悦。每个病区都有自己的咖啡屋，累了可以喝杯咖啡，吃块甜点。医护的工作衣都很合体，我们进科室以前，有专门的人员给我们量体，准备了合适的型号的工作衣。

5、无处不在的志愿者服务体系
意大利广泛推行志愿者服务体系。每天我们来到医院，都可以看到许许多多的身着志愿者服装的人。他们有参加急救的“118”救护站的人员，有免费接送预约出入院的体弱病人的人员。也有在病房里为病人购物、送饭菜、洗衣物及免费的陪护人员。还有逗人开心的“小丑医生”，这些志愿者参加志愿者服务之前都经过志愿者办会的培训，并取得资格证书，所有的服务都不收取任问费用，而且每个志愿者每周都有固定的时间来加这项工作，他们都有自己的本职工作 .工作之余来医院里主动帮助他人:机极主动，乐于车献，没有任何怨言，这个我们非常感动。学成回国的医们将这份理念展续传播出去:目前我国有6个省12个县市开展过“小丑医生”志愿者活动。

六、心脏外科学习见闻
锡耶纳大学医院为三级综合大学医院，为该地区疑难危重患者诊治中心，因此该院在危重息者救治、大型手术术后管理方面积累了丰富经验。

锡耶纳大学医院设有5个ICU病房，普通ICU、术后ICU、神经ICU、心脏ICU、新生儿ICU、,共47张床位。我研修所在的心脏外科拥有自己的手术室、心脏ICU和普通病房。心脏ICU有三个单间，一个四人间，共7张床；普通病房有六个单间，四个三人间，共18张床。有40名护士，普通病房（17个患者）每班次有3名护士、两名护工。监护室（7名患者）每班次有5名护士、4名护工上班，班次安排也是三班倒，早晨7:00--14：00点；14：00---20:00；20:00----早7:00，护工不上夜班。统一归一名护士长管理，每月的第三个周五下午可以预约下月的休息。为了了解交接班流程，我早晨六点多就从家里出发，跟着导师安排的护士参加交接班、和他们一起查房、进行晨间护理。这里的晨间护理特别到位，每一位卧床患者都要床上擦浴、洗脸、口腔护理、刮胡子等等。拔除引流管后，鼓励患者自行洗漱，有些注意生活质量的男士还会洒香水，根本没有住院患者的感觉。

这里的医生护士都非常友好，对于我提出的疑问都会不厌其烦的给与解答，上午十点左右还多次邀请我在科室的咖啡屋里喝咖啡、吃甜点。在圣诞节期间，导师邀请我和同学们参加科室圣诞聚餐，感受到了意大利的餐饮文化和意大利人的热情。

 1、 ICU管理
每个1CU有一名主任，10余名医生，医生根据排班在手术室和ICU轮值。值班时由1名高年资医师带领1名专科培训的医师值班，因此，不论国内还是国外，IcU医生的工作都是非常辛苦的。在值班班次里，全部患者的医嘱更改、落实上级医师查房意见、呼吸机调整、病程记录、送患者出病区诊察(比如做MRI或者CT)更换中心静脉、彩超操作以及各种穿利等诸多临床内容都需完成[一般早班(早8点下午2点)，中班(下2点-晚8点)，晚班(晚8点-次日8点) ],有时一个值班医师要从早8点直工作到晚8点。 普通ICU内医护人员还需肩负院内各科室及急诊科MET (Medical Emergency Team)的抢救工作。拨打1333 院内电话，MET小组会在4min内到达事发地点，迅速展开抢救工作，极大提高了抢救成功率。Icu 病房的医生、护士，每周作时间为36h (其中4h为自修)，医生不分管床位，值班医生全权管理，每名护土看护1-2位患者，劳动强度比国内小。护士在早上7点交班，因此所有患者的基本护理在医生查房时就已基本完成。医生床头交班非常详细，一个一个病床走，有的科室有纸质版或做进计算机信息化系统的每个病人每班需注意的关键问题，也常详细。

2、ICU各项诊疗规范 
 完善的制度规范是意大利医院非常值得我们学习，各方面均有现成的、可操作性强的制度规范可循。譬如，ICU 内呼吸机管理、血流动力学监测、营养、抗生素使用、血液滤过、镇静镇痛、器官捐献、疾病治疗等都有完善的protocol (指导方案)，protocol 是基于循证医学的科学证据制定，逻辑严谨、条理清晰、院内统一，使用非常方便，而且节约时间(目前我们的ICu也已分为多个专科，但目前还没有个全院性的指导手册。)各种感染隔离指南、洗手指南等都打印后塑封，贴在科室的洗手池旁或房间入口醒目处，一目了然。 临床上几乎没有什么事情没有指南或标准的，整个医院就像一台设计精密的仪器， 每个人、每个岗位都是整个仪器科学有序运转的零件。

3、监测手段先进，目标指导治疗 
近年来，重症医学飞速发展，重症感染(severe sepsis .感染性休克(septic shock). 急性呼吸穿迫综合症(ARDS)等多个领城均有较大的改变，包括诊断、评估监测和治疗的各个方面，同时也提出更高的要求。目前可以使用些精密、 先进的仪器设备对患者进行评估监测，从而给予更加准确的目标指导治疗，井动态反映治疗效果，对提高临床疗效，降低并发症、死亡率具有重要临床意义。

4、B超使用普遍
在锡耶纳大学医院ICU, B超使用非常普遍。一般早上查房结束后， 白班医生就会逐一对患者进行B超的检查，在急诊科或其他科室会诊时，1CU 医生也会使用B超协助病情判断。虽然ICU 专职医生在下诊断时仍需要专科医生来做最后的诊断，但在血管血栓的预防，心功能的评估、液体负荷的判断、血管穿制的引导及有创操作后并发症的筛查上，通过ICU医生对B超的使用，更能体现B超快捷、准确的优势。

5、患者均会监测二氧化碳
在这里，每位机械通气的患者均会监测呼气末二氧化碳，便于及时发现患者肺部疾病或人工气道状况变化。在患者血流动力学不稳定，或需要判断容量状态时，会使用微创血流动力学监测技术，如EV1000、Vigileo 或most- care监护仪。在呼吸监测治疗方面，ARDS 的患者，使用Nutrivent,一根方便的经鼻胃管， 来监测食道压，通过监测食道压估计胸腔内压滴定跨肺压，从而指导ARDS 患者个体化PEEP的精确设定。也会使用Prolungmini- EOMO和ECMO进行心肺功能支持。

6、消毒隔离规范    
 ICU是一个物品消耗大户，在意大利的1CU更是如此。每名患者的床头桌都有各种护理用品、消毒液，大、中、小号3个盒子的一次性手套盒，各种型号的口咽通气道，各种注射器封头、3通管等，随用随拿，病房各处都有酒精擦手液。医护人员严格执行手卫生规范，非常重视避免交叉感染，如发现，会被严厉制止。家属入门即有感染防控宣传，有手消液，穿隔离衣，戴口罩，可以直接进到患者床边。

ICU内经常要进行耐药菌的检查，如鼻拭子检查甲氧西林耐药的葡萄球菌(MRSA)、直肠拭子检查KPC耐药的肠杆菌，凡患者携带耐药菌，或是感染患者，立即床边隔离。隔离时床边护栏上贴红色指示条，对这名患者所有操作全部穿隔离衣、戴一次性手套， 除了ICU医护，其他科室的人员到床边也自觉严格执行消毒隔离。这样不计成本的做法效果很好，根本不会影响到周围患者的安全，整个病房感染控制得非常好，在国内ICU病房大盛其道的鲍曼不动杆菌，在这里每年仅有几例，值得我们反思。深静脉导管的置入操作，因为可能直接造成患者血流感染，所以无菌铺单要求覆盖患者全身，而非我们ICU常常所做的小区域隔离，操作者本身也要求穿戴整齐，隔离衣、口罩和帽子，一个不少，甚至需要配戴防护眼罩。

7、康复     
在这里，重视对危重患者身体早期开始动被动锻炼。每天，1CU内会有一名来自康复科的理疗师， 给予患者按摩以及其他主动和被动运动，还有专门针对心肺的康复训练，如肺部训练器，每次康复锻炼半小时左右，理疗师非常耐心周到。

8、镇静镇痛和抗凝     
对于ICU患者来说，镇静、镇痛就是人文关怀，比普通病房的患者要更加强调，另外，也使患者对于治疗有良好的依从性。在意大利，法律规定患者有解除疼痛的权利。在锡耶纳大学医院ICU危重患者、大手术后患者，包括神经外科术后患者，都会给予镇静镇痛治疗，不会大声呼唤甚至拍打患者。ICU 团队每天有责任确信每位患者是否接受 了某种抗凝的预防措施，无论是物理性的防血栓设备(VTE) ,还是普通肝素、低分子肝素等抗凝药物，抑或当抗凝剂使用有禁忌的时候，使用下腔静脉血栓滤器。要根据患者的体重调整抗凝药物的剂量，并特别强调患者早期离床活动。

9、和谐的医患关系
 由于公益化的医疗体系使医疗行为摆脱了各种复杂利益的奉扯，变得更为纯粹和规范，清晰的临床路径执行模式极大地降低了患者对医疗的质疑；不需承担高额的医疗费用使惠者对医疗的满意度得到大幅度提升；规范、顺畅的医患沟通渠道避免了医患双方的直接冲突，对于医疗服务的投诉不是患者与医务人员直接解决，而是通过法律渠道或其他机构，当然，也有志愿者提供免费的法律援助。所有这些因素营造了和谐顺畅的医疗关系。 如ICU内的病人，由医生决定忠者的治疗，所有的侵入性操作，如深静脉置管、EOMO 等，除气管切开，均由主治医生决定，不需征求家属意见、签署知情文件之类。像ICU内无生存希望的重患，停止抢救的决定由主治医生决定，家属一般不会干预，只是服从，对死亡的态度显得极其文明。
 

七、我们丰富多彩的学习生活
学习期间锡耶纳大学医院安排了丰富名彩的课程，如意大利医疗服务体系、家庭医生体系、紧急教护体系，托斯卡纳大区医疗保健绩效评价体系，精准管理在医院管理中的应用、临床风险及病人安全管理，职业安全与健康、儿童权益保护、卫生与清毒，小丑医生、医院感染、放射防护、新生儿复苏等，此外，我们还参观了该院的消毒供应中心心、母乳库、急诊科等，以及锡耶纳的牧山银行(最古老的银行) .最古老的图书馆和档案馆、老年护理中心、圣米亚诺康复中心，而且锡耶纳大学图馆也免费向我们开放，可以查阅大量文献资料。这三个月我感受到意大利科技与人文相结合的独特魅力，珍贵的学习经历丰富了我的知识，更新了我的理念，开拓了我的视野。向大家分享我们生活中的点滴：

1、交通  
 “车让行人”，当你步行过马路时，不论什么情况，行人都是优先，汽车会停下来让人先行的。坐公交车时，不要认为你买了票就可以了，必须在车上的打票机上进行打票，否则若被查到的话会被视同逃票，进行罚款并记录个人信用档案，如果是月票或季票也必须随身携带:坐公交车定要注意车的行驶方向(车头上面电子屏显示)，避免坐了反方向的车。大部分公交站台都有公交车到站时刻电子屏动态显示，方便乘客查询。您也可以使用谷歌地图进行公交相关查询。郊外骑行，应注意佩戴防护用具，因为未佩戴骑行护具在当地被视为违法。

2、环境  
 这里的环境优美，空气清新，蓝天白云，我们在这里度过了冬季，享受到了久违的冬日暖阳！《暮光之城》 其中的一些场景就是在锡耶纳附近的一个村镇，还有window经典桌面绿油油的山丘等都取自锡耶纳所属的托斯卡纳大区，漫步在上班途中，路边有高耸的松柏，人行道地砖的缝隙、墙壁、树上到处可见绿色美丽的苔解。3.超市  因为我们组离医院相对较远，路过两个超市，(COOP和PAM)蔬菜和国内一 样都是自选，唯不同的是他们蔬菜价格为自已输入单位价格后自行称重，打印价格标，完全自觉。有的商品的价格标签为电子版的，避免了纸张浪费，结账也可自助。

3、饮食
意大利的鸡蛋每个上面都有一个编号， 据说相当于该鸡蛋的身份编号，能追踪它诞生与流通到你手中的过程。西方人基本上都喝凉水，早餐为面包、咖啡、果汁或牛奶。我在医院早餐吧最喜欢点的是一杯卡布奇诺和甜点面包或鸡蛋三明治。午餐和晚餐自助，多为米饭、意面、牛排、猪排、火腿、鱼排、薯条之类的食物，总体对我来是可以适应的。晚上大学食堂和古城食堂都有披萨，需要排队，所以想吃的时候，都提前去。

4. 垃圾分类
这里的垃圾分类也是我所惊叹的。到达意大利的当天，国际部的老师就详细告知我们垃圾放置的方法。这里垃圾桶分不同颜色和形状， 并画上标识用以区分，哪些是可降解的，哪些是不能回收的，哪些是可回收利用的，可以回收的纸张、玻璃、瓶子等都由不同的垃圾箱进行回收，有异味的垃圾箱基本上是密闭式的，垃圾箱盖是脚踏式的方便投放。垃圾箱较少的市区，由不同颜色的袋子放置不同种类垃圾，早上出门时顺便把垃圾打包好放置在家门口，由清理垃圾的人员负责装车转运。

结束语：