医疗改革到底该怎么做，才能让医疗回归本质角色？政府部门的三医体制与运行机制该怎样管理，才能将医院和药企“以营利为导向的经营模式”，最大程度的回归“以治病救人”的公益方向？对此，不妨来看看以三明市深化医药卫生体制改革领导小组为代表的医疗改革经验。

三明医改源起于何

2012年2月，三明医改正式启动。作为一个三线小城，三明所面临的问题，类似国家医疗行业的缩影，也正是在这个小城中，医疗行业问题更为突出的显现出来。三明作为老工业城市，人口结构逐渐失衡，职工医保严重亏损；小城市医疗资源不足看病难、看病贵；医药腐败问题突出、资源大量浪费；医院医药收入年年大幅增长、内部矛盾重重；医患关系紧张。

而针对以上这些共性问题，三明医改操盘手、三明市深化医药卫生体制改革领导小组组长詹积富在《坚持政府主导，三医联动改革——三明医改实践分析》一文中汇总出以下四个问题根源：

1.政府对医疗的定位不正确。

2.药品耗材流通充满着过票、挂靠、洗钱、回扣、出租证照等违法行为。

3.医生的行为方式不正确，有些甚至违法。

4.公立医院像企业一样经营，以营利最大化为目标，救死护伤精神缺失。

正是以上这些问题，促使了三明市在国家的支持下开始了医改试点。三明医改遵循让医疗回归本质角色的原则。

1.药品回归治病功能：打破流通领域不合理利益链条，保障企业合法利润。

2.医生回归看病角色：提高阳光收入，破除外在利益影响。

3.医院回归公益性质：提供合理医疗卫生服务，保证人民群众身体健康。

2023 年 7 月 21 日，国家卫健委医疗应急司发布信息《全国医药腐败问题集中整治工作视频会议在京召开》，国家卫健委联合 10 部委召开视频会议，公开部署为期一年的全国医药领域腐败问题集中整治工作，标志着“三医联动”医改进程逐步从“医药”及“医保”端过渡到医疗端，医改进程明显加速。

因此，以“三明”为鉴，对分析当前医改进程，看医疗体制改革的将来具有很强的借鉴意义。

“三明医改”效果如何？

医药：

（1）收入结构改善，药品、耗材控费占比迅速下降。2011 年三明改革前 22 家公立医院药品、耗材收入 10.15 亿，到 2013 年收入降为 7.69 亿，绝对额减少 2.46 亿。此后随着药品收入的自然增长，2022 年药品、耗材收入为 11.51 亿。假定按照 2001-2011 年收入复合增速 16.7%计算，2012-2022 年改革实际降低药品耗材收入 212 亿元。

（2）重点品种监控目录：将福建省第七、八标目录中辅助性、营养性、高回扣、“疗效不确切、价格很确切”的 129 个“神药”药品品规列为重点跟踪监控目录，监控当月药品支出就下降 1673.03 万元。

（3）药品耗材限价采购。

（4）实行“一品两规”。

（5）药品采购“两票制”。

（1）服务收入占比持续提升：2022 年三明医疗服务收入占比 46%、检查化验收入占比 24%、药占比 22%、耗材占比 8%。与改革前医疗服务、药品耗材、检查化验 2:6:2 的结构相比已取得大幅改善，医疗服务收入占比快速提升，基本接近三明 2021 年在《三明市实施“六大工程”推进医改再出发行动方案》提出的力争在 2025 年前实现 5:3:2 的收入良性结构目标。

（2）院长/医生收入年薪制：三明市公立医疗机构在岗职工平均年薪由 2012 年的 5.45 万元，提高到 2021 年的 16.02 万元，增加了 1.94 倍；其中，医师平均年薪由 2012 年的 7.04 万元，提高到 2021 年的 19.34 万元，增加了 1.75 倍。三明主要通过全员目标年薪工分制改革，打破了薪酬分配与医院经济收入挂钩的绩效考核分配模式 ,不再依附收费项目价格来计算薪酬，让医院回归公益性质同时通过实现同工同酬调动职工积极性。

（3）建立科学的考核评价体系：建立一套包括 6 大类 40 项的院长考评体系，采取定性与定量、年度与日常考核相结合的方式，从医院服务评价、办医方向、平安建设、医院管理、医院发展等方面对院长进行全面考核，依据考核结果确定院长年薪。

（4）加强社区卫生服务机构建设做好医养结合：将医疗服务延伸至居委会、家门口，使医疗服务公平可及。

（1）医保基金在赡养比持续下降下扭亏并保持稳定结余。

（2）实现医药品带量采购范围快速拓展，全国表率。

（3）医保支付创新，探索多种支付方式融合。

（4）探索“以健康为中心公立医疗”，延展医保基金功能。

“三明医改”，医、药、患满意度如何，医生的流失率怎么样？

根据三明市卫健委数据显示，医改后的 2012 年至 2020 年，三明全市医疗卫生单位共调走 215 人，占 1.84 万名卫生技术人员的 1.17%。在相应时间段，各家医院共招聘 4906 人，新录用人员远大于调出人员数。从总体数据上看，三明医改并没有导致明显的人才流失。相反，通过改革，医务人员薪酬收入大幅提高，公立医院人员招聘实行编制备案制，医院有了更多的自主权，并且简化了招聘流程，提升了招聘效率

药品的可及性怎么样？

根据新华社，《瞭望》新闻周刊 2021 年 7 月 19 日《医生没走、患者没跑、药品没少……告诉你一个真实的三明医改》报道，三明市医保局、卫健委有关负责人谈及，“三明医改开始后，的确一度面临某些药企和医药代表群体的“冷眼”，有医药代表眼见无利可图，索性退出三明市场。”但三明通过“为用而采、临床上报、价格真实、去除灰色”的原则，采用通用名称剔除相同通用名下的高回扣仿制药品。截止 2021 年，三明药品目录内共有 2130 个品种，高于业内三级医院药品品规通常不超过 1500 个的标准。此外，通过实行备案制采购，如果医院临床确实需要的个别特殊药品还可进行“绿色通道”采购。截至 2021 年，“三明进口药品由改革前的 210 个增加至 432 个，占比由 13.42%提升至 20.28%；国产仿制药由改革前的 1355 个增加至 1698 个，基本可以满足患者的需求。”

患者的需求满足了么？

研究发现，三明在 2018-2021 年各机构门诊量基本保持稳定，患者转外就医比例（从 2011年的 7.34%下降至 2020 年的 6.2%）和转外就医基金使用占比（从 2011 年的 13.48%下降至2020 年的 5.92%）在医改后双下降。此外，2011-2022 年三明市住院次均费用中个人自付部分与门诊次均费用在医疗费用逐步提升趋势下保持稳定。这显示了三明的患者并没有因为改革降低了就医体验，反而由于药品可及性的增强，医生薪酬体制的明确，各级诊疗能力被充分发挥，分级诊疗格局更加明确，提升了人民的医疗获得感。

结语

三明医改一共分为三个阶段：整治以赚钱为中心，重点是治混乱；是转到以治病为中心，重点是建机制；构建以健康为中心，重点是治未病。从三明医改的路径来看，目前全国多数城市的医改已推进到“从以赚钱为中心转到以治疗为中心”的中间阶段。纵观医改行动，实际是集采、合规用药、支持药品研发创新链条上的行动，是一个延续性的政策，也是改革至医疗深水区的必要举措。