近年来，国家医保局对医保基金违法违规使用行为精准出击，通过自查自纠、飞行检查等方式持续深化基金监管。各级定点医疗机构也逐步落实主体责任，完善内部管理。

为了更好赋能广大医疗机构，国家医保局在6月-7月相继发布了五篇文章，整理了五家医疗机构在主动规范医保基金使用方面的好做法、好经验，以便鼓励各地医疗机构学习借鉴，从而更加高效安全地使用人民群众的“看病钱”“救命钱”。

江苏省人民医院管理为基、信息织网，加强知法守法培训

江苏省人民医院主要从医保管理团队建设、数智赋能、政策及培训学习等方面着手展开医保基金安全管理的实施。

在团队建设方面，医院建立了“院级委员会-医疗保险处-临床科室”三级医保管理网络，医保工作由院长亲自主管、分管院长协同管理，各科室专设医保分管主任，形成“医保分管主任、医保联络员、DRG质控员、物价管理员四位一体”的临床医保管理团队，进一步推进基金监管的标准化、智能化和精细化。

在数智赋能方面，医院将医保规则嵌入医院信息系统，快速上线院内信息化管控规则，构建全流程、网络化的事前（医嘱开立时）-事中（患者办理出院时）-事后的医院智能监管系统，覆盖过万条知识点。尤其是在事前环节前置把控、事中环节预审核、事后环节加强疑点分析三方面进行了全面的事件把控，并以DRG逻辑规则进行智能审核系统的赋能，提升了医保基金使用监管的效率。

在医保政策培训及学习方面，医院积极开展网格化医保宣教、医保早查房、线上直播培训等宣教，加强医保政策学习，营造全院全员学习医保的氛围，并通过知识竞赛，以赛促学、以学促知、以知促行，进一步增强工作人员主动维护医保基金安全的意识，提高医院医保管理水平。

重庆医科大学附属第一医院数智赋能自查自纠

重庆医科大学附属第一医院主要从医保管理体系构建、规范数据治理标准、诊疗全过程自我监督等方面进行医保基金的自我纠察工作。

在医保管理体系构建方面，医院成立了以党委书记、院长为主任委员的医院医保管理委员会，构建了“院—处—科—临床”四级医保管理体系，同时成立医保基金使用监督管理委员会，下设监管办公室、院内监管专家组，常态化开展“医保基金监管主题年”活动，基本形成“每月数据自检、季度模拟飞检、年度专项行动”的自我监管模式。

在规范数据治理标准方面，医院以医保信息编码标准化为契机，根据国家、地方的医保、价格、卫生、药品等政策，结合临床规范、指南，及各级医保局飞行检查、专项检查、日常监管、负面清单等，对30多类基础数据进行标准化治理，建立了近30个类别超5000条监管判断规则。

在诊疗全过程自我监督方面，医院入调研诊疗过程，将规则植入全流程智能监管系统，形成“一套规则库”，强力把控事前、事中、事后三个关键节点，利用智能监管系统，提前判别医保准入，规范管理医疗行为，自主开展智能分析，每月院内数据自检、每季度模拟飞检，变“被动监管”为“主动自查”，形成发现问题、反馈问题、纠正问题的良性循环。

四川大学华西医院全流程溯源，提高医用耗材精细化管理

四川大学华西医院主要从医用耗材的全流程管理入手。医院主要存在医用耗材因种类多、数量大，且医院资源规划系统、医院信息系统等系统“各自为政”，物资编码与计费编码存在多对一、一对多关系，导致各家医院普遍面临着医用耗材进销存数据较难对应、医用耗材信息变动时各系统未联动更新等问题。

对此，医院组建专项优化小组，通过建立多部联动机制，梳理了耗材采购、入库、出库、配送、临床使用、临床计费、供应商提交发票、医院付款过程中涉及耗材价格及出入库、计费数量管理方面的具体业务流程，并针对问题逐一进行原因分析，形成改进方案，实施改进措施的同时全程监控、反馈，及时调整方案，最终形成标准化管理流程。

在这个过程中，医院借助信息化管理系统建立联动机制，优化形成四川省药械采购平台挂网价、集中带量采购价、医院采购价及收费价的“四价统一”，同时实行价格调整双审核机制，由专人定期检查耗材价格调整情况。

同时，依托HRP、HIS及医院供应商平台系统，建立物资编码、计费编码、医嘱编码、医保编码、UDI编码“五码合一”的耗材对应关系，“一物一码”加强信息化追溯，并在聚焦高值耗材的同时，也逐步规范低值医用耗材的管理。

目前，医院所有计费耗材已实现物资编码、计费码、收费编码、医保编码的一一对应，耗材本身有原厂码（UDI）的，也已实现一一对应。总体上，医院医用耗材进销存差异控制在5%以内。

山东淄博市中心医院创新医保基金运行监管模式

山东淄博市中心医院主要从强化医疗人员主体责任、信息赋能加强运行监测、精细化推进DIP付费工作、打造收费物价全链条闭环管理等方面进行医保基金的使用管控。

医院着重在“”信息赋能加强运行监测”方面进行了四点智能化系统办公。一是进行“提醒”或“直接拦截”两级智能提醒拦截服务，排查不规范收费现象；二是加强智能化用药审核，医院将超说明书范围用药、超适应症用药等31个预审核模块并嵌入医保规则，医生开用药医嘱时，“审方干预系统”会自动对门诊和住院处方进行审核，如有不符合报销条件的项目，系统进行筛查并提醒超限用药，审核中心工作人员对疑点项目重点审核，或直接进行阻断；三是实时预警防范DIP违规，医院将DIP各项规则嵌入系统，系统将自动抓取降低标准住院、分解住院等医保违规事项及自费占比情况，并抓取疑点项目，同时实现临床弹框告知、远端实时查询和出院预审核功能，协助临床进行自我管理；四是嵌入慢病规则规范诊疗，当医师开具不属于慢病病种范围的药品及检查时，将被系统直接拦截，无法保存，同时系统对该患者本年度慢病药品用量、金额等进行实时提醒，实现精细化管理。

天津中医药大学第一附属医院聚焦队伍建设，提高医保基金监管效率

天津中医药大学主要从强化内控建设和普法培训、积极开展院内自查、加强内控管理等方面进行医保基金使用监督。

医院围绕监督管理职责、方式、内容、措施等方面，明确监管重点和工作措施，并积极开展相关宣传培训工作，以案为警为鉴为训，加强临床规矩意识。

2023年10月，医院按照国家医保飞行检查标准，针对院区开展的费用较高的康复项目12项进行自查，调取数据31469条，纠正提示临床科室7大类问题。

同时，医院医保科协同药学部不断加强信息管理，提高信息发布效率，对上线智能审核规则第一时间进行发布，向全院推送，并在医疗例会上对上线规则进行逐条分析讲解，不定期深入临床科室面对面进行问题分析及政策宣导。

尤其聚焦医保拒付问题，建立医保医师拒付提示预警机制，每月重点对拒付金额排名前三位的医师数据进行分析，对拒付金额排名前三位的医师实施连续三个月费用监测，定期分析被监测医师的拒付数据，向医师反馈拒付费用情况，并根据实际情况，针对拒付问题较为突出的医师进行拒付约谈，对于产生拒付的科室个人视情给予处罚。在此内控管理措施下，医院医保拒付率显著下降。

总结

从以上五家医院的规范医保基金措施来看，医院基本都采用了“分级管理+数智赋能+政策宣传培训”的方式，侧重点各有不用，比如重庆医科大学附属第一医院侧重变“被动监管”为“主动自查”；四川大学华西医院侧重于医用耗材的全流程管理；山东淄博市中心医院侧重信息赋能加强运行监测，防范DIP违规等。

医保基金的守护需要多方共同维系，希望各级医疗机构互学互鉴，持续维护医保基金安全。相信在各级医疗机构的高度重视下、在智能监管的赋能下、在全民监督的热情下，广大人民群众的“看病钱”“救命钱”都能花在刀刃上，医保基金的使用会越来越规范！