完善的医保营造环境   严谨的态度治疗病人

——德国学习报告

四川省泸州市中医医院  汪永泉

光阴似箭，日月如梭，不知不觉3个月的德国研修生活即将结束，回味人生中这段难得的时光，收获颇丰，受益匪浅。在此非常感谢由陕西省国际医学交流促进会(SIMEA)合作的北京华通国康公益基金会的精心组织安排，感谢四川省卫健委对外交流中心提供的机会，感谢我院领导的大力支持，感谢科室同事的关心和鼓励,也感谢家人的理解与支持。有了你们这样的坚强后盾，才有我努力学习的动力，才有我满载的收获，才有我不虚此行的人生经历。现将我此次研修总结汇报如下：

一 所在城市和医院介绍：

帕德博恩（Paderborn）是德国北莱茵-威斯特法伦州的城市。人口大约为144,000，其中10%是当地帕德博恩大学的学生，大约10,000人是过去的英国军人。这些军人家庭大多数位于Sennelager区，因为那里靠近比勒费尔德街的巨大的兵营。该市得名于帕德河（Pader），该河发源于帕德伯恩主教座堂附近的200多个泉源。该市主要以其悠久的历史著称。帕德博恩地属联邦德国人口最稠密的州：北莱茵-威斯特法伦州，人口一千七百万。州府为杜塞尔多夫。

北莱茵-威斯特法伦州又分为五个管辖区，阿恩斯堡、戴尔特莫特、杜塞尔多夫、科隆、和牡茵斯特尔。此外又因文化历史背景而划分的三部分：威斯特法伦、莱茵兰和漓波。我们属于这其中的威斯特法伦，且是在其东部，又称东威斯特法伦-漓波。帕德博恩位于东威斯特法伦的心脏。

(帕德博恩市政厅) 

(帕德博恩泉眼)

（静怡的教堂）

我们研修的医院：约瑟夫基金会兄弟医院成立于1902年，位于德国帕达博恩市，由玛丽亚希勒夫兄弟建立。后Krankenhausfortführung兄弟接手医院，并出资建设。经过无数次翻新和重建，近年来德国帕达博恩约瑟夫基金会兄弟医院逐渐发展成一个现代的综合性医院。

(帕德博恩约瑟夫基金兄弟医院)

（细心的服务）

(医院创始人：-St.Josef)

该院由医院部和护理部两部分组成，始建于1902年，每年住院病人有18000例，门诊接待24000例，是哥廷根医科大学教学实习基地，它坐落在德国帕达博恩市中心，设有外科、内科、五官科、核医疗放射科、骨科、放射科、泌尿科、胸外科、妇科、血液科等14个科室和治疗与研究中心。许多领域达到国际先进水平。

泌尿系统、前列腺、外科和骨科关节置换术(如腕关节)为优势领域。该院骨科分为三个不同的部门，分别是手、创伤外科，关节外科，脊柱外科。骨科技术领先、设备齐全、流程规范、无菌观念极强。关节外科的髋、膝、肩关节置换、关节镜手术数量多，大都采用微创技术：如膝关节单髁置换，Superpath小切口微创髋关节置换、肩袖损伤关节镜下修复术、肩峰撞击征关节镜治疗等，还有高难度的关节翻修手术等。脊柱外科的机器人手术、椎管减压的显微镜手术、经皮置钉内固定、多椎体成型术等均体现了脊柱治疗的微创理念。手外科及创伤外科的显微镜技术、皮瓣技术、肱骨近端及股骨粗隆间骨折的髓内钉技术也都体现出微创理念。手外科、创伤外科的学科带头人Dr.med.Wilhelm Dée 是德国非常出名的手外科、创伤外科专家。我所在的科室就是手外科、创伤外科。在我赴德学习之前，学科带头人Dr.med.Wilhelm Dée因为身体原因提前离休，很遗憾我没能一睹专家的风采。目前该科室主任，也是我的导师Dr Gellhas是一名知名医学博士,引领着这个出名的创伤团队。

(Dr Gellhaus –医学博士)

(安静整洁的病房)

医院在泌尿系统、前列腺、外科和骨科关节置换术(如腕关节)一直处于优势地位。该院骨科分为三个不同的部门，分别是手、创伤外科，关节外科，脊柱外科。骨科技术领先、设备齐全、流程规范、无菌观念极强。关节外科的髋、膝、肩关节置换、关节镜手术数量多，大都采用微创技术：如膝关节单髁置换，Superpath小切口微创髋关节置换、肩袖损伤关节镜下修复术、肩峰撞击征关节镜治疗等，还有高难度的关节翻修手术等。脊柱外科的机器人手术、椎管减压的显微镜手术、经皮置钉内固定、多椎体成型术等均体现了脊柱治疗的微创理念。手外科及创伤外科的显微镜技术、皮瓣技术、肱骨近端及股骨粗隆间骨折的髓内钉技术也都体现出微创理念。手外科、创伤外科的学科带头人Dr.med.Wilhelm Dée 是德国非常出名的手外科、创伤外科专家。

 该科室有医生7名，主任一名，副主任一名。显微修复组也在该科室，显微修复组由两名高年资医生组成。科室年轻医生3名，同时院内转科年轻医生一般2名左右。科室梯队建设，新老接替合理。科室工作安排细化，分工明确。科室平均每天手术在5台次左右。严格根据不同手术级分别由不同的医师主刀完成。

(我和他们团队手术中)

(创伤团队)

二 德国完善的医保医师制度：

（一） 完善的医师制度：

医学院毕业后德国的医师必须要经过培训阶段，才能取得专科医师资格。在医院里德国的医师分为以下几个级别：

1、主任医师（Chefarzt）每个科室只有一个，是科室的唯一负责人，也是科室的学术权威和管理者。德国医院的医师没有分组，主任医师对科室的一切事情有决定权，甚至包括每天的手术病人和手术医师的安排。主任医师也看门诊和进行手术，主要是疑难复杂病例手术和翻修手术，另外还有商业保险病人的点名手术。部分科室的主任医师在医科大学有科研教学或培养研究生的任务，可以被聘为教授。每个科室有一定数量的秘书，秘书在主任的授权下负责科室的内外事务。约瑟夫兄弟基金会医院骨科有一名科室秘书，负责科室的医师工作排班，教学，门诊及手术安排，主刀的手术记录整理及打印等。

2、中级医师（Oberarzte），技术水平相当于国内的高年资主治医师或副主任医师，均可独当一面为主刀，是科室手术的主力。

3、普通专科医师（Facharzt），技术水平相当于国内的低年资主治医师和高年资住院医师。奇怪的是骨科没有聘任这个级别的医师。

4、助理医师（Assistarzt）相当于国内培训医师或住院医师，培训期2-3年，骨科培训期一般3年。此外还有专门在病房门诊工作的医师，他们不用上手术，专门负责治疗病房门诊病人。

德国没有国内的副主任医师，也没有国内的住院总医师，也不需要进行住院总培训。德国医师之间的关系非常融洽，但是他们之间的等级制度也非常严格，没有上级医师的指示和安排，下级医师绝对不敢乱动。医学生要成为医生、护士；要通过四次考试；学校6年，每年两次，考过了才能拥有行医执照，博士学位是大学授予的荣誉称号。在德国从业医生的条件：德国籍、德国医学院毕业、5年培训、通过考试，才能称为医生。家庭医生开业，医生公民工资15%自动扣除。保险公司将钱送到医生协会，医生协会再把钱送给医生；病人看病不要钱；德国医生收入是普通工资的2-3倍；医生可以在多家医院工作，可以自己开诊所；急救系统由医院负责。

兄弟医院同样以这样的模式培养着他们的医生。科室的定期学习讨论，多科室的集体学习演练，高年资医生的谆谆教导，全院多科室的集体会诊，处处都可以看到年轻医生的身影，所以年轻医生的成长培养是完善的。

(多科共同学习)

（二） 完善的医保制度：

德国是世界上最早建立社会保障制度的国家，它一直坚持推行强制性的社会保险制度，表现在医疗保险上亦是如此，德国实行的是一种强制性的、以社会健康保险为主、辅之以商业保险的医疗保险制度，这种强制性的社会健康保险制度覆盖了德国91% 的人口，加之商业保险的作用，德国整个健康保险制度为其99.8 %的人口提供了医疗保障。

(在法兰西施医院学习德国医保医师制度)

德国政府在医疗保险领域中作用很大，主要表现在协调各方利益和控制保健费用方面，但其在社会医疗保险管理体制上采取的是一种统一制度、分散管理、鼓励竞争的管理体制(德国的社会健康保险制度由1300个财务上独立、自我管理的疾病基金组成) 强调社会团结互助，政府不参与社会医疗保险的具体操作。国家也没有统一的医疗保险经办机构，政府的主要作用就是设计制度和制定相关法律，担当中介及进行仲裁，处理各方面的利益矛盾。德国的健康保险走的是一条政府干预与市场调节相结合的道路，这与德国社会市场经济模式的基本理念是一致的。

作为世界上四大保险模式之一社会医疗保险模式的代表，德国医疗保险的特点主要表现为以下几个方面：法定保险(强制)为主、私人保险(自愿)为辅的德国医疗保险体系 德国奉行的是“社会市场经济”的政经制度，该政经制度要求国家在尽可能只给予必要干预的前提下，保障个人首创性的自由发挥和私有财产基本权利，同时个体必须服从于社会责任，国家必须发挥在市场经济中的主要调节任务。德国医疗保险体系是以法定保险为主体，同时，为体现多元化原则，私人保险也是德国医疗保险的组成部分，占有重要的地位。在德国，公民就业后可视其经济收入多少，自由地在法定的社会医疗保险和私人保险之间进行选择。同时，公民也可在参加法定社会医疗保险的基础上，参加私人保险所提供的补偿保险险种。而在法定和私人保险间进行选择所依据的个人收入标准，则由政府根据实际情况予以规定并适时加以调整，以保障法定保险在医疗保险中的主导地位。德国的私人保险公司由于属于国家私法管辖范畴，因此为了达到盈利的目的，在运作上更具市场化的特征，如最基本的市场价位作为原则，体现在通过对个体进行风险评估来确定每个参保人的保费，以缴纳保险费的多少来确定医疗保险范围等等。

(德国医保基金的构成)

（三） 和谐的医患关系：

德国有着和谐的医患关系，也许是因为完善的医保制度，病人在医院就医后不用再关心钱的事情。因为住院的费用不用关心，所以医患之间就只是病人与医生之间的关系，不再会因为住院的费用问题而牵涉到治疗的问题。医生尽管放心的医治病人。而病人也只管好好配合医生的治疗，是既有患者的权利，同时作为一个病人配合也是应尽的义务。有一天在住院部看见一个病人，估计是因为治疗的问题对医生有疑问，医生认真做出了解释，可是病人还是缠着医生。为了维护病区就医秩序，医院报了警，一会儿警察来就把病人带走了。听说在德国如果一个人在医院有这样的事发生，那以后你的信誉度是会受影响的。所以在医院医生和病人之间是平等的，不存在谁比谁高一等，谁是上帝，也没有所谓的弱势群体之分。病人也很配合医生治疗，一般医生提出的治疗方案，病人都会很好的接受，而且很好的沟通。当然医生也会尽心尽力医治。有一天我在第二手术室做手术，对面的第六手术室是一个外科手术的病人在抢救，这个病人在麻醉时出了情况，还没开始手术，后来经过抢救无效，死亡。我看到了手术室门口秩序如常，没有围着一大堆的人，也没有听到哪里大声的喧哗，病人很安静的被送到了太平间，家属也很正常面对现实，想想这是何等好的医疗环境。有这样好的环境，医生还不会好好医治病人？还会因为这样顾忌那样顾忌而束手束脚，不能去探索更好的治疗？所以德国医疗技术的进步与和谐医患关节不无关系。

（医患关系）

三 严谨的治学态度：

（一） 严谨的治学态度

众所周知，德国人在全球以严谨著称。德国医学行业作为所有行业中的顶尖，更是把严谨二字发挥到了极致，恪守着他们的工匠精神不断前进。

首先，德国的严谨体现在守规矩，有着严格的规章制度，每一个流程都有制度约束，不可能出现随意。医生有着严格的等级制度，严格按照等级做相应的事情，不越雷池一步。每一项制度必须严格执行，如果中间某一环节没有严格按照制度执行，则会从新讨论，说实话比我们制定的核心制度还严格。每一个流程都是有章可循，有据可依。一旦按照流程制定的治疗方案，将不能轻易改变，如果在执行过程中确实出现了情况，将再次组织讨论制定方案。虽然看起来是否“墨守成规，按部就班”，但事实上制定这些严格的流程和规章制度是工作实践中总结改进而来的，所以可靠，有用。我所在的科室创伤显微骨科。每天（周一，三除外）早晨准时7:30阅片讨论病例，然后查房，查看病人，调整治疗；手术医生阅片后就提前进入手术室，进行术前准备；周一是7:10分，科室主任大查房；周三是创伤和脊椎两科室集体业务学习；每一次业务学习都选一个课题，有本院医生讲的专题，也有院外医疗器械或药商讲解相关知识。每一个月还有一次创伤科，脊柱科和急诊科的实战演练，由下级老师操作，上级老师给予及时指导更正，帮助年轻医生快速的成长和提升急救的处理。周周如此，月月这样，这就是规矩，全体医务人员也这样遵守。

其次，德国的严谨体现在医生的临床态度。德国医生在临床中追求极致，完美。我所在的创伤显微骨科每一个手术都追求完美。术中宁愿冒着自己多吃X射线的风险，也会把每一个骨折达到解剖对位。有一次一个踝关节术后病人被二次手术，当时我不明白为什么，因为从Ｘ片觉得可以接受，对后期功能没有影响。后来才知道：因为这个病人第一次由下级医师急诊做的，当时有一骨折块对位不良，两个螺钉稍微偏长，所以上级医师看后觉得不妥，因此在术后７天又进行了调整，直到术后满意，这就是临床中的严谨态度。在德国骨科医生吃射线是家常便饭，当然他们只要是内固定的患者手术都会穿铅衣，但我们都是内行，铅衣也不可能全身保护。所以他们这种严谨，不怕牺牲，一切为了给予病人满意结果的工匠精神确实令人称道。

再次，德国的严谨体现在安全第一。在这里术前绝对是做到万无一失。任何有风险指标的出现，都将会被探过究竟。有一次我所在的科室，一个高龄的患者，其实术前评估是勉强可以手术的，但病人进入手术室以后出现了心电图的异常改变，这在术前检查是没有的，这不会逃过手术医生的火眼金睛，马上组织讨论，商量对策，评估风险，最后出于安全的考虑，立即停止了手术。在他们看来安全是第一，绝对不会拿风险去赌。

第四，德国的严谨还体现在精密可靠的仪器设备和医疗用品。德国机械制造有着悠久历史，所以在德国医院的一切医疗设备堪称没有你得不到的东西，就是那么的适用，那么的方便，那么的让医生得心应手。病人转运接送从来不会用一大群人这张床搬到那张床，一个自动吻合器搞定。一个换关节手术，器械的的工具包可以开到８个工具包。不同的绷带，不同型号的缝线，不同的手术切口一次性铺巾的设计都是不一样的。真的是应有尽有，让你瞠目结舌。

（手术室的器械柜—冰山一角）

(缝线应有尽有)

（二） 创伤骨科老师的表现是我的榜样：我所在的科室以Dr Gellhas引领，在科室他就是权威。科室每一个人是什么级别，你就干你相应级别的工作。手术室主刀亲自消毒，亲自缝伤口。第一助手，第二助手都是有着严格站位和严格分工，绝不允许超级别行事。手术中不停的透视，直到达到满意为止。术中严格的无菌观念，只要有怀疑污染可能，就会重新消毒铺巾。手术中做到万无一失，取内固定术后是常规照片，明明知道内固定是完整取出，但还是要常规透视，因为这种“按部就班”可能会减少带来不必要的麻烦。一个骨折的术中对位可能会反反复复调整，因为要达到解剖对位，追求完美。这就是严谨的体现。

（三） 注重治疗的每一个细节：

一个下胫腓联合螺钉的取出术，还得在上级老师指导下取除，而且必须是在Ｃ臂的精准定位下取除，取除以后还需有取除之后的照片。外伤手术都会设计专门固定手指的固定器，便于术中方便操作。腕关节复位都会有辅助复位的工具。无论是每一个工具的设计，还是每一个治疗流程的设计无不是为了更好的为治疗服务，为患者的满意结果而出发。

(手指固定器)

关节置换器械（有没有大吃一惊）

因为有着完善的医保制度作为医疗的保障，营造了很好的医疗环境，再有严谨的治学态度，刻苦专研的精神和不断追求卓越的态度，所以德国医患关系和谐。因为有着和谐的医患关系，所以给予了医生宽松和轻松工作环境，他们不断追求更高，更好。不断推动德国医疗向更高方向发展，这不仅有利于病人，同时更高层面可以为国家带来更大的医疗节约，因为用了更好的技术和医疗资源达到了更好的效果。同时也促进着医生的不断成长。

经过3月的学习，看到了德国好的医疗环境，完善的医保制度，医生严谨的工匠精神，科室合理的梯队建设，严格的管理制度，合理的流程，和谐的医患关系，所有这些都将是我回国后工作的动力和经验，回国后有几点打算：

1.作为科室主任，做好后备人才的储备，做好科室梯队建设的合理化；

2.借鉴德国好的管理模式，不断完善和细化科室制度，以制度管人，以制度服人；

3.借鉴德国好的流程，不断完善和细化科室合理的工作流程，为科室事半功倍的效率提供保障；

4.细化病种管理，为国内即将迎来按病种付费作好充分的准备；

5.充分借鉴德国医生培养模式，做好科室医生传帮带，加强科室医生的学

习态度，真正成为临床型和学习型相结合的科室。

回首3个月，有得有失，但我无怨无悔。此生能来到严谨，先进的德国研修学习足矣。这段经历将是我人生浓彩的一笔。路漫漫其修远兮，吾将上下而求索！