全国医保数据基本打通

     近日，据“中国医疗保险”消息，历经两年多时间的筹备，全国统一医疗保障信息平台已全面建成，并在全国31个省（区、市）和新疆生产建设兵团全域上线。

     该平台覆盖约40万家定点医疗机构、40万家定点零售药店，能为13.6亿参保人提供服务。

     这一平台涵盖公共服务、经办管理、智能监控、宏观决策四大类医保业务，具体涉及异地就医结算、支付管理、价格招采、基金监管、基础信息与应用支撑等14个子系统。

     全国统一医保平台建成的背后是全国医保已经形成了一种跨区域、层级、部门、业务的“通用语言”。

     国家医保局已制定并发布了医保疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医保医师、医保按病种结算病种、医疗服务项目分类、医保结算清单等15项医保信息业务编码规则和方法。

来源：医有数

     一组数据显示，截至2021年7月20日，国家医保局已公布疾病诊断代码约3.3万条，手术操作代码约1.3万条，医疗服务项目国家代码7848项，医保药品代码17万余条，耗材分类与代码5.2万余个。

     5769家医保单位、11余万名医保工作人员，46余万家定点医疗机构、350余万名医保医师、400余万名医保护士，39.4万家定点零售药店、40余万名医保药师等机构和人员在系统内都有唯一的代码。

     也就是说全国医保统一平台的数据覆盖医院、药店、药企、器械企业、患者、医保多方。

     一位不便具名的医保专家指出，目前通过一个代码医保在飞检医院的过程中就可以知道医院用的是哪家药企的哪个产品，可以说是一目了然。

     未来，在目录调整、支付改革、定点管理、药耗招采、价格管理、基金监管等医保业务上，全国统一医保平台将提供支撑和引领性作用，至于对医药产业、企业的影响，也在通过这一平台产生多米诺骨牌效应。

     据分析，随着全国医保统一平台的上线运行，至少在以下几个方面将直接影响药企。

带量采购撬动药价透明

     全国统一医保平台的14个子系统之一就是“药品和医用耗材招采管理子系统”。药品和耗材招采管理系统可以加强对于全国范围内药品招采的监控和管理，既可以承担药品集采经办、线上交易的职能，也可以进行药品价格监测。

     国家医保局规划财务和法规司司长王文君对《纪检监察报》表示，全国统一的医保信息平台建成后，将加快实现全国药品耗材编码标准化，推进“带码招标、带码采购、带码结算”，便于数据在全国范围互认、流转、共享，促进省际间价格信息互联互通、更加透明。各地开展集中采购过程中，可以更加便捷地利用平台上的价格信息，掌握产品真实价格，更好引导企业形成合理中选价格，挤出虚高价格水分。

     同时，采购价格信息互联互通后，也能对医疗机构“采购高价药品多、低价药品少”的不合理现象起到制约作用，倒逼医疗机构主动规范采购行为。

     此前国家医保局相关领导也表示，在目前带量采购成效的基础上，医药集中采购平台建设：

     对于推动集采成为公立医院采购的主导模式，不断扩大集采品种数量，推动报价报量准确、加强供应跟踪、回款监测都有重要作用；对推动医疗机构线上采购，完成“十四五”末，公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品金额占全部采购药品（不含中药饮片）金额的比例达到90%，在线上形成真实的交易和价格数据有重要作用；还可以强化药品价格监测；最终形成全国统一开放的集采市场。

     “十四五”医保规划也要求，强化对集中采购机构的统一指导，规范地方开展集中带量采购，形成国家、省级、跨地区联盟采购相互配合、协同推进的工作格局；建立以医保支付为基础，招标、采购、交易、结算、监督一体化的省级集中采购平台；推进并规范医保基金与医药企业直接结算。

     “十四五”医保规划也要求还要求加强价格监测。全面建立公立医疗机构药品和医用耗材的采购价格信息监测机制、交易价格信息共享机制，推动实施全国医药价格监测工程；同时加强价格监管——灵活运用成本调查、函询约谈、信用评价、信息披露、价格指数、挂网规则等管理工具，精准施策，有效传导，遏制药品、医用耗材价格虚高，兼顾企业合理利润，促进医药行业高质量发展。

精准打击大处方、滥用药

     全国统一医保平台的子系统之一还有智慧监管监测子系统，可以实现对医保业务的全流程监测，以及对医保基金形成立体化、全方位、全流程监管，最终做到对违规行为进行预警和处理，确保医保基金安全运行。

     王文君还指出，依托全国统一的医保信息平台，可实时筛查医保异常结算情况，精准定位虚构就诊记录等欺诈骗保行为，做到全方位、全流程、全环节智能监控，提升医保智能监管能力和监管效能。

     此外，还可以提高分析能力，改变过去数据分散、难以有效挖掘应用难题。医保大数据覆盖范围广、迭代速度快，对医疗行为实现全面记录和汇集，通过加强数据分析，可以有效提升医保基金监管的智能化、决策分析的精准化，精准打击大处方、滥用药、违规骗保等行为，促进医保费用的监管从单一的限制控费，升级至审核临床使用的诊疗方案，医保基金监管工作将更加科学合理，进一步促进医保基金使用的规范化、透明化。

     值得注意的是，各项数据还实现了国家、省、市、县四级医保部门，以及医保与人社、民政、税务等部门和医疗机构、药店等单位的互联互通和有序共享，一切数据都“有迹可循、有据可查”，最终可以实现对各级医疗机构和药店的直接监控。还能通过与公安部门数据共享，形成工作合力，高压打击欺诈骗保行为。

     2018年至2021年，全国共检查定点医药机构超过240万家次，处理近115万家次，累计追回医保基金583亿元。

    “十四五”医疗保障规划已经提出，全面推进医疗费用智能审核，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

倒逼医院加强控费

     王文君认为，当前，医改进入深水区，每一项改革都是利益关系的深度调整。卫生经济学理论认为，医疗服务市场最大的特点是信息不对称，医保局依托信息化建设，更好联动起医保、医疗、医药各利益相关方，有助于有效解决各方的信息不对称，对公立医院改革、支付方式改革、药品价格改革、医疗服务价格改革等难点领域形成倒逼机制，发挥引导作用，更好促进三医联动。

     今年4月15日，国家医保局发布《关于做好支付方式管理子系统DRG/DIP功能模块使用衔接工作的通知》提到，为落实《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，推进DRG/DIP支付方式改革向纵深发展，国家医保局依托全国统一的医保信息平台开发了DRG/DIP功能模块基础版。

     2022年6月底前，将选择部分新开展DRG/DIP支付方式改革地区，试用全国统一医保信息平台DRG/DIP功能模块；2022年11月底前，实现DRG/DIP功能模块在全国落地应用。

     有专业人士分析指出，DRG/DIP功能模块是一种支付系统，主要是为DRG/DIP等医保支付方式改革做准备。

     无论是按病种付费还是按疾病分组付费，都需要根据疾病以及相应诊疗特征去确定诊疗路径以及支付标准。

     DRG/DIP功能模块在全国落地应用将加速DRG/DIP在全国推广。根据“十四五”医保规划的规定，到2025年，实行按疾病诊断相关分组付费和按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例要达到70%。

     国家医保局出台的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》明确，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务。

     到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

     随着DRG和DIP的推开，能够通过将药品、诊疗等利润中心变为成本中心倒逼医院控费、规范医生医疗行为，最终控制医疗费用不合理增长。

或推动医保线上结算

     “药品和医用耗材招采管理子系统”在承担药品集采线上交易的同时也有望加强药品回款的线上结算。

     此前国家医保局相关领导曾表示，回款不及时是影响企业正常运营的重要因素。

     2021年6月4日，国家医保局等8部门发布《关于开展国家组织高值医用耗材集中带量采购和使用的指导意见》要求确保回款。

     在医保基金总额预算管理基础上开展结算，建立集中带量采购预付机制，医保基金按不低于年度约定采购金额30%的比例预付，并按照医疗机构采购进度，从医疗机构申请拨付的医疗费用中逐步冲抵预付金。医疗机构应按采购合同与企业及时结清货款，结清时间不得超过交货验收合格后次月底。推进医保基金与企业直接结算。

     药品和医用耗材招采系统预计有望实现线上结算，推动医疗机构及时结清药款，缩短药企账期。未来，最终可能实现全品种、全交易额在平台监管下的线上结算。

     随着全国医保统一平台的不断成熟，更多改革效应还将持续释放。